Inschrijfformulier Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Achternaam *MeisjesnaamVolledige initialenVoornaam/roepnaam *Geboortedatum *GeboorteplaatsGeslachtManVrouwStraat en huisnummer *Postcode *Plaats *Vast telefoonnummerMobiel telefoonnummer *Burgelijke staatAlleenstaandSamenwonendGetrouwdGescheidenE-mail *Burgerservicenummer (BSN) *Zorgverzekeraar *Verzekerdennummer *Naam vorige huisartsAdres vorige huisartsNieuwe apotheek *EbbingepoortDe WeteringBrun AquaFlevowijkNaam vorige apotheekAdres vorige apotheekKunt u de Nederlandse taal goed spreken?JaNeeKunt u de Nederlandse taal goed lezen en schrijven?JaNeeAls u uit een ander land dan Nederland komt, welke taal of talen spreekt u goed?Kunt u goed met een computer of apps op een telefoon overweg?JaNeeMaakt iemand anders vaak beslissingen voor u?JaNeeWoont u begeleid?JaNee-Zo ja, wat zijn dan de gegevens van uw begeleider of contactpersoon?Heeft u moeite om zaken, zoals bijvoorbeeld afspraken, te onthouden?JaNeeIs er bij u sprake van dementie?JaNeeZo ja, heeft u een casemanager? Wie is dat? Van welke (thuiszorg)organisatie is hij of zij?Bent u goed mobiel; kunt goed lopen zonder hulpmiddelen?JaNeeGebruikt u:een wandelstokkrukkeneen rollatoreen scootmobielrolstoelKunt u erg slecht zien?JaNeeKunt u erg slecht horen?JaNeeRookt u?JaNee-Zo ja, hoeveel rookt u per dag?Drinkt u alcohol?JaNee-Zo ja, hoeveel alcohol drinkt u per dag/week/maand?Gebruikt u drugs?JaNee-Zo ja, welke drugs gebruikt u en hoevaak?Was u bij uw vorige huisarts onder controle bij een praktijkondersteuner? JaNee-Zo ja, waarvoor was dat?Suikerziekte / Diabetes MellitusCOPD / LongemfyseemAstmaPijn op de borst / Angina PectorisHartinfarctBeroerte / CVA / TIAEtalagebenen / Claudicatio intermittensAneurysma aortaOuderenzorgPsychische klachtenWat is uw gewicht? (in kg)Wat is uw lengte? (in cm)Gebruikt u medicijnen?JaNee-Zo ja, welke medicijnen gebruikt u? in welke sterkte, en hoe vaak per dag?Datum van inschrijving *Naam inschrijvende persoon *VoornaamAchternaamVerstuur